在日本，老人入住养老院被视作一种正常现象，护理费用大部分也由国家保险覆盖。这一行业过去以高质量服务著称。相较于无微不至的精心呵护，他们倡导“支援自立”，更看重老人的独立与自立，后者关乎老年人作为个体的尊严。 不过在老龄化与少子化的巨大压力下，日本各行业都面临着劳动力危机，介护行业首当其冲，出现了慢慢的变大的人力资源缺口。面对超老龄化的冲击，日本应如何维持养老护理的发展和质量？他们开始尝试引入外籍介护士，同时也借助科技之力。目前看来，这并不是特别容易。如何照护好每一个老人，对日本的人力资源和科技提出了挑战。
奈良介护福祉中央学院坐落在奈良市南部，距离市区有约一小时自驾车程，公共交通两小时。这里山清水秀，处在连片的丘陵之中，四周是零星分布的日式独栋住宅。这些住宅和学校校园，处在一个山峰之下。山峰高耸突出，远远望去，仿佛是庇护他们的山神。
学校周边是一片农郊，每天只有8辆新开的公交车路过，周边居民有时会把田里种的蔬菜送到学校。学校面积也不大，有一栋双层的白色主教学楼，楼体有些发黄，有约20多间教室，对面是一个小型绿茵操场。操场的尺寸并不标准，当四周的山丘和农田都是一片绿色时，操场的草坪仍是泛黄的土色，带着零星点缀的青草。只有上课时分，来自泰国、菲律宾、中国等国的100多名学生的念书声与嬉戏声，能为学校增添一丝活力。
奈良介护福祉中央学院是一座专门针对外国留学生的介护福祉士培训学校。在日语中，“介护”是综合“身体照护”和“家务服务”的双重概念，介护福祉士即日本养老院中负责照顾老人的护工。在超老龄化的日本社会，关于养老的社会分工已变得高度专业化与精细化，介护福祉士要通过学习有关专业知识和技术，考取一定资质，去辅助身体或精神上有障碍者的日常生活，包括身体清洁、协助饮食起居以及家务服务等。
在当前日本巨大的老龄化、少子化人口压力下，介护福祉士有着极大缺口。奈良介护福祉中央学院校长桝豪司告诉我，日本的少子化造成了出生人口下滑、劳动力短缺，从现在起的20年内，日本老龄化会加剧，据出生人口推算，未来20年劳动力还将减少近30%。其中介护福祉士的缺口来得更快，日本厚生劳动省曾做过估计，到2025年日本介护士缺口将超30万。“要保证日本当前的养老制度与高质量服务，离不开海外的人才。”桝豪司说。
这种情况下，日本政府对外开放了介护市场。2019年4月，日本正式实施《外国人才引进法案》，在规定的“特定技能签证”中涵盖了介护职业，预计5年内将为介护领域最多引进6万名外国劳动者。
桝豪司说，介护人才的短缺在奈良表现得尤为明显。日本政府一份2021年3月的数据显示，日本各都道府县的有效招聘倍率（指有效职位数量与有效求职人数之比）中，各行业整体平均为1.03倍，介护业平均为4.0倍，而奈良县的介护工作为5.86倍，仅次于东京都的6.15倍，人才紧缺程度居全国第二。学校的事务课长小谷安佐子说，这与奈良的地区特色相关。“在奈良，家庭主妇的比例很高，很多女性都不出门工作，造成各行业人才都十分紧缺，不光是养老。如果论老龄化率，奈良其实并没有显著高于其他地区。”
奈良介护福祉中央学院就是在这样的背景下成立的。它隶属于奈良当地的东医院集团，后者是一个在当地拥有医院、养老院以及介护士培训学校的私立医疗集团。日本开放介护市场后，该集团决定办一所专门针对外国留学生的介护培训学校，开始遍寻土地和校舍。老龄化与少子化的后果已在奈良周边显现——在呈丁字形的奈良市域内，偏居南部的原奈良县立吐山小学因生源减少，校舍在2016年废弃，政府此后不断摸索如何让土地有效运用。2019年，政府与学校运营方达成合作，运营方承租土地至2041年3月，将校舍开设为介护学院和日语学校。介护学费不菲（约190万日元/年），政府就为外籍学员提供每年最高168万日元的贷款，只要学成取得证照资格并在奈良县内从事照护工作5年以上，即可免还。
这是一种合作模式的创新。奈良市长仲川元庸在达成合作后表示：“不仅可以借此确保支撑高龄社会的人才，也能有效地运用土地，真的很感谢。”作为运营方的东医院集团，则在这方面经验丰富。在邻近奈良的大阪，他们办有一所近畿社会福祉专门学校，里面有近一半人是留学生。他们想利用此前的办学经验，开办一所100%外籍留学生的学校。地处郊区的这所学校也提供日语培训，语言学校与介护学院同处一个校区。“目前全日本有400所培养介护士的学校，只有41个学校每年招收20个以上的留学生，只有留学生的学校就更少了。日本语言学校也有1000多所，但毕业生都学习介护的只有这一家。”桝豪司说。
2020年4月，学校正式开学。介护学院学制两年，定员80人，日语学校招收40～60人。首期和二期学员多数来自中国、越南、泰国、菲律宾。在这里，语言基础薄弱的学员可先学习日语，有一定语言基础的则可系统性地学习介护知识与技巧。陈旧的教室经整理后焕然一新，成了理疗室、洗浴室和铺满床铺的实习室。学生们学成后，将进入奈良当地的养老机构实习和工作。2022年3月，其首批毕业生刚刚毕业。
这其中，有越来越多的中国学员。学院第一批学员招来31人，只有一名中国学员，半年后第二期招来66人，这个数字就变成了15人，一举成了仅次于泰国留学生的第二大群体。很多学员都是抱着学习日本养老介护的原因来到这里，毕业后打算先留在日本累积经验，想着以后待中国老龄化程度加深后，再回国谋求发展。
中国姑娘莫梵是其中之一。莫梵最初是在中国一所专科学习农业，一次在跟朋友交流未来的打算时，一位跟日本有往来的朋友建议她可以去日本学习养老介护，觉得日本就是中国未来的模样。“日本老龄化非常严重，中国慢慢地也肯定会同样迈入超老龄化社会了。”莫梵说，她家中长辈年事已高，很多晚辈却漂泊在外，没法照顾，“我就想着来学习养老介护，哪怕以后回国了，也能用来照顾家人”。
莫梵在奈良这所学校里完成了日语学习，此后转入奈良一所公立学校学介护（学费更低），也为当地养老机构打工。班里14位同学中，只有4位日本人，外国留学生正成为这个专业的主流，“日本很多年轻人觉得这个工作很累，所以不愿意学”。莫梵将自己学习的体会和感悟发在了中文社交媒体上，不时吸引到一些中国学子来咨询。“这两年大概有50多个，最近一段时间是越来越多。”莫梵说。她有时候会问对方：为什么想来日本学习养老行业？很多人的回答让她觉得熟悉：他们感到中国的老龄化在加深，所以想来日本取经，以后再反哺国内做养老产业。“大家都慢慢地感觉到了，这会是一个趋势。”
曾多次来过中国考察的奈良东医院集团事务局局长冈田智幸对此表示赞同。“中国老龄化问题越来越紧迫，也是需要培养自己的人才，要设置什么样的课程、培养哪些人才，也需要中国尽快地协商讨论。”
来自辽宁的王晓晓也是这个浪潮中的一员。她2017年5月来日本学日语，2019年两年语言学成后，她走到了该选什么专业的十字路口。王晓晓爱美，本打算学美容，但那时候有同学在报纸上看到日本开放了引入外籍介护士的政策，还有学费减免的优惠。于是，王晓晓和同学进行了一番走访和考察。她曾在医院照顾过手术后的妈妈，觉得自己心细，有一定能力和经验胜任。
“当时考察之后，觉得触动挺大的，发现日本的养老产业在思路和经验上跟国内都有很大的差异。国内目前的状态大概还处在日本的20～30年前。”王晓晓说。一个典型的例子是名称，日本养老护理机构在几十年前也叫养老院，跟国内一样，后来统称为养老设施。“养老院这种称谓，感觉是老人无处可去了才去的，这种叫法不妥。”
日本养老产业的发展源自“二战”后。因为有着长子赡养双亲的传统，最初日本的养老院是以救济膝下无子的贫困老人为目的。在上世纪60～70年代的经济高速发展中，日本开始将养老需求分为一般需求和特殊需求，提出由地方政府出资修建一类特别养老院。但很快，日本在上世纪70年代进入老龄化社会，需要养老护理的老年人增多，过往由政府主导的存量机构难以满足日益增长的需求。由于福利设施建设不均，日本缺少老年人需要的一般性康复疗养机构，导致很多老年人反复住院，大量占用医院床位，加剧了医疗资源紧张。
日本在上世纪80年代做出修正，明确提出了兴办老年人保健设施的设想，即养老设施。这类养老设施在功能上是介于医院与居家之间的一种“中间设施”，服务对象主要是需要长期生活照顾及医疗和康复护理的老年人，以供那些医院疗程结束但尚需恢复的老年人有个疗养之所。经过多年发展，养老设施如今变得更加多元且细化，有居家型、社区嵌入型和入住型等，其中可细分为上门护理、日托、短期入住、特别养护等，护理的服务按难度可分为1～5级。
这些养老设施，并非中国留学生们最初想象中的养老院，而更像是一个注重康复与疗养的寓所。王晓晓2021年学成后，先后在两家养老设施工作，目前供职于东京大田区的善光会。这里地处河畔，毗邻羽田国际机场，由四座共两列9层高楼组成。内部装潢像是一个五星级酒店，风格开阔明亮，来访者一入大厅首先就要换上拖鞋，若非是楼体内一间间带着扶手、栏杆等特殊设施的浴室、卫生间与公共空间，外人很难想象这里是养老设施。
内部的分工与软件配置十分精细。王晓晓所在的部门是特别养护部，属于入住型的特别养护院，专门为有阿尔茨海默病等生活不能自理情况的老年人设置，护理等级普遍在3级以上，“能吃饭、走路，但是生活自理不了”。围绕着30多位老人，养老设施内配备了介护士、营养师、医疗护士、康复理疗师等。王晓晓说，有进食困难的老人能在这里吃到定制的流食，患有糖尿病的老人每日的饭量也会得到精细控制，行动不便的老人有康复理疗时间等，老人每日的安排是标准化和个性化的。“很多细节可能是家人也做不好的。”王晓晓说，“你可以把老人理解为一个圆心，围绕着这个圆心扩散出去很多圆圈，大家都联合在一起，向那个圆心聚拢去服务。日本很多的养老设施，完全是针对老年人的起居去打造的一个生活空间。”
日本国民也把入住养老设施当作正常。每天都会有日托的老年人在早晨由专车送来，晚上再送回。“很多日本国民的理念都是，人一点点老了之后就会进养老设施，这很正常，大家都一样，但国内的普及度就还没这么高，总觉得去养老院就是被抛弃了。”王晓晓说，国内养老院在专业度和精细化方面也有差距。王晓晓家里有长辈在国内是住在养老院的，所有人每天吃的饭是一样的，平日最大的活动就是打麻将，生活不能自理的老人很难得到悉心照料。
而在日本，入住一家养老设施的花费并不贵。日本自2000年4月起引入了介护保险制度，与医疗保险、国民年金（养老金）保险等社会保障制度并列。介护保险从国民40岁之后开始缴纳，能为65岁以上的老人以及40～65岁有特定疾病者，覆盖一定介护费用，入住型、日托型、上门护理都在其中。一般来讲，介护保险能覆盖70%～90%的费用，个人只需负担10%～30%，折合人民币在1000～2000元左右。介护保险制度的引入，推动了介护的概念与需求在日本国民中的普及。冈田智幸说：“那之后日本很快就出现了介护经理的职位，他们是中间人，负责联系老人和养老设施，给老人制订护理方案。而这也是目前中国稀缺的。”
无论哪种类型，都离不开专业的介护人士。所有介护人员都要取得相应的证书资质，这要靠学习+实习+考试获得。以奈良介护福祉中央学院为例，两年学制里，一个学生要接受1986小时课程学习，其中1666小时学习照护技术、照护过程及实习，如何帮老人翻身、进食、起床都有固定的标准流程和动作；而关于老年人身心护理、基础医疗的专业相关知识以及老年痴呆相关知识在其中占了300小时左右。
对于一个中国人来说，最大的挑战在于转变与适应。在出国之前，王晓晓跟老人的深入接触，仅限于每年跟家中长辈的几次交流，长辈们都很健康，并不需要晚辈照顾。轮到她学习介护时，她却要去学着帮很多失能老人洗澡甚至排泄。“护工有男性和女性，但有时候想到要帮着老年男性去洗澡，心理上觉得有点接受不了，我就想我到底要不要做下去。”王晓晓说，这方面曾让她犹豫了很久，最后才慢慢接受，“现在没有太多障碍了，习惯了就自然而然地克服，因为自己觉得我就是在做一份类似医生护士的专业工作。”
王晓晓曾经的犹豫，在某种程度上也代表了一些人的偏见。在她的中文社交媒体账号上，不时有人表示质疑，为什么大老远跑到日本去，只是为了给他人“端屎端尿”？“国内对这个行业的认知目前还是停留在这样一个水平上，但这份工作所包含的内容远不止于此。”王晓晓说。
在奈良介护士1986小时的学习中，有240小时以上课时是“人与社会”，学员会学习相关法律、介护制度与历史。“我们希望学员不光要掌握介护的技术，还要他们理解这背后的意义。”奈良介护福祉中央学院的副校长福井武史说。
“真正开始学习了才发现，有很多专业的东西真的不一样，特别是理念。”在奈良学习的莫梵说，比如课程中会教他们，在当面跟老年人沟通时，介护人员要注意坐在或蹲在老人的侧面，尤其是第一次，“老年人的内心是很敏感的，在正面俯视着跟他说话，会给他一种紧张和压迫感，这些细节可能会很难注意到。”
在日本介护的理念中，老年人的尊严被放在了最重要的位置。日本对老年人护理是采取一种“支援自立”的理念，即支援老年人的自立。日本在上世纪80年代提出了这一理念，倡导不包尿布、不卧床、不约束，协助长辈提升自主生活能力，减轻照顾负担。“支援自立”的两大原则包括：所有国人都必须维持自己的健康、避免失能，所有服务提供单位必须着重让长者自立地生活。
“你不能帮老人做决定，要尊重老人自己的意愿，帮助他们去独立完成很多他们想做的事，哪怕他是有身体机能障碍的。”王晓晓说，比如喂老人吃饭时，一般人可能会希望老人多吃一点，但有时候老人就只想吃一半，“这时候我们就要换位思考，谁都有胃口不好的时候，我们应该尊重他的决定”。
这种理念，曾让刚开始学习介护的王晓晓印象深刻。王晓晓所在的特别养护部，入住的老人很多患有阿尔茨海默病——在2004年以前，日本把阿尔茨海默病称作痴呆症，随老龄化程度的加深，慢慢的变多的人意识到这种带有歧视性的称谓会伤害到老人的尊严，于是日本政府在2004年将其改为“认知症”。
患有认知症的老人敏感、易怒，经常不自觉地做出反常行为，对照护会提出很多挑战。比如，在他们的安全与个体自由之间，应该如何取舍？王晓晓曾听人讲过一个中国养老院的案例：有一位老奶奶患有认知障碍，被子女送到了当地一个收费不菲的养老院中接受照料，一月花费4000～5000元人民币。养老院给了奶奶一把座椅，奶奶却经常起身行动，为了防止奶奶摔倒，养老院后来就索性在她的座椅上套了一根绳子，免得她经常站起来，这也被子女接受。但有一天，奶奶的老年兄弟去看望她，他看到这根绳索后非常生气，回来就去找子女理论，大称其“不孝”。
在日本介护中，类似的行为被称作“管住”。“每个人的情况是不一样的，但哪怕他们是失能失智了，你也不可以把他们绑起来。”王晓晓说，介护不只是体力活，也考验人的细心与共情能力，“老人都是有需求的，如果他们的需求有问题甚至可能会造成一定后果，那么我们就应该去观察他的需求，去想怎么样帮他解决问题，更好地满足他们的意愿，而不是压制。这才是介护的过程。”
王晓晓负责的老人中，有一位高龄且行动不便的老人。他平时喜欢走路，但走路时需要扶着一辆小车作为依托。前段时间，王晓晓发现，老人走路开始一瘸一拐，行动明显感觉没有以前那么自如，有跌倒的可能性。“我们很难防止他摔倒，因为我们不能不让他走路，所以这时候就最好是减小他受伤的概率。”王晓晓说，根据经验，老人摔倒时股骨、肱骨最容易受伤甚至骨折，于是他们就在老人裤子的大腿两侧加上保护性软垫，防止老人摔倒时伤到骨头。
不过在养老设施里，老人摔倒却是偶发而不能避免的。莫梵如今在奈良一所养老设施打工，也在特别养护部。部门里有一位90多岁的老人，是被儿女从其他养老设施里转运而来，原因是老人在之前的养老设施里摔倒了，子女很不满。莫梵记得，老人刚来时还很精神，但没过多久状态就逐渐恶化，精神萎靡，几个月后就不能走路了。“我们就看见他到了一个新地方之后，一点点地消沉下去。”莫梵说，“老人可能是对原来的养老设施有感情了，但子女帮他做了决定，但他换到一个新地方后就会不适应。”
所有有关老人的信息，他们都会对外保密，老人的隐私被视作重中之重，换尿布、洗浴等工作也会在隐秘的环境下进行。“不能跟他人提他们的名字和经历，更不能去讲老人的情况，哪怕是同房间的老人都不行。”莫梵说，工作时间他们也不能对着老人拍照，这是介护工作的伦理要求，都是为了维护老人作为个体的尊严。
福井武史告诉我，日本这种“支援自立”的理念，也是在几十年的发展中摸索出来的，上世纪70年代，日本的养老设施也曾有过一段粗放发展的时期。“那段时间里，养老设施里给老年人换尿布都不会拉帘子，还有男女共浴，搞得老人很没有尊严感。”后来，日本在80年代提倡“支援自立”后，经多年发展才有了如今的模样。
但对于介护士来说，“支援自立”其实是让介护工作的难度加大了。认知症患者的情绪起伏不定，下午3点到黄昏时期是发病高峰期。王晓晓刚开始做介护士时，有老人从她的日语发音中听出了她是外国人，让她“滚出日本”，她觉得很难受。“我最开始会想，他们怎么这个样子？幸好介护课程会学习相关知识，知道这是认知症的表现，不是他真正的面目。”王晓晓说，这样想自己压力也会小一些。后来她跟老人熟起来后，老人也会放下戒备，慢慢地跟她聊天，常常会在三餐和活动时面带笑意，有时还把舌头伸出来做个鬼脸，“像个小朋友一样”。还有一位来自广岛的90多岁老人，听说她来自中国后，特意提到自己年轻时在东北住过一段时间，让王晓晓不再感觉到隔膜，她还会顺着王晓晓的哼唱在桌上假装弹钢琴，和她比谁皮肤更白，这些都让王晓晓在异国他乡觉得治愈。
不过在多数时刻，介护士们并没有太多时间陪老人们聊天——“支援自立”最大限度地维护了老人的尊严，却也加大了介护士的工作量。介护工作的劳动强度极大，施行三班倒。上班时间里，2个人8小时里要护理30位老人，每位老人都有不同需求，要做好观察和相应照护，包括洗澡、如厕、帮助老人散步等等。一天下来，王晓晓走上2万步是常态。
“时间很紧，有时候真的忙到起飞。”王晓晓说，她性子急，有时候饭点儿到了，老人起床还很慢，就会导致所有事项往后推，她只有干着急；有时候介护士们还要应对老人跌倒、大小便失禁、呕吐等情况，在新冠疫情暴发时还得做好处理，判断是否是新冠等。很多时候，部门会有外聘的介护士过来帮忙，但人手依然不够。而日本劳动力的短缺已经体现在了养老设施里，王晓晓的同事很多都是40～50岁的日本人，年轻人很少。
“刚开始那半年真的适应不了。”王晓晓说。有时候她上完早班，都来不及洗脸或者吃早饭，回家后就直接倒在床上睡着了，睡了几小时之后再起来卸妆和吃饭。“来了日本之后，我感觉把今生的力气全部都使出来了，真的很疲劳，之前完全没体验过。”
在日本介护的理念中，老年人的尊严被放在了最重要的位置。日本对老年人护理是采取一种“支援自立”的理念，即支援老年人的自立。日本在上世纪80年代提出了这一理念，倡导不包尿布、不卧床、不约束，协助长辈提升自主生活能力，减轻照顾负担。“支援自立”的两大原则包括：所有国人都必须维持自己的健康、避免失能，所有服务提供单位必须着重让长者自立地生活。
对于一个中国人来说，最大的挑战在于转变与适应。在出国之前，王晓晓跟老人的深入接触，仅限于每年跟家中长辈的几次交流，长辈们都很健康，并不是特别需要晚辈照顾。轮到她学习介护时，她却要去学着帮很多失能老人洗澡甚至排泄。“护工有男性和女性，但有时候想到要帮着老年男性去洗澡，心理上觉得有点接受不了，我就想我到底要不要做下去。”王晓晓说，这方面曾让她犹豫了很久，最后才慢慢接受，“现在没有太多障碍了，习惯了就自然而然地克服，因自己觉得我就是在做一份类似医生护士的专业工作。”
